Le statistiche parlano chiaro: il 15% dei pazienti diabetici sviluppa, nell’arco della propria vita, una lesione ulcerativa del piede.
Con il termine piede diabetico s’intende la presenza di uno o più danni dei tessuti, le cui cause principali vanno ricercate nella Macroangiopatia, patologia di natura ischemica/vascolare, e nella Neuropatia, cioè il deterioramento e il cattivo funzionamento dei nervi periferici. Un processo infettivo può portare ad amplificare e peggiorare il quadro clinico.

Il piede diabetico rappresenta la matrice del maggior numero di ospedalizzazioni dei pazienti diabetici e il fattore di rischio più alto di perdita d’arto negli stessi: quasi il 50% di tutte le amputazioni cosiddette ‘maggiori’ praticate dal chirurgo.

A ICLAS, ospedale di Alta Specialità GVM Care & Research a Rapallo, opera l’équipe della Dottoressa Maria Catena Principato, specialista in Chirurgia vascolare.

“La Macroangiopatia periferica è determinata dalla formazione di placche aterosclerotiche – spiega la Dottoressa Principato -, accumuli di grasso, fibrina, piastrine, sali di calcio che si depositano sulla parete dei vasi sanguigni, restringendo o occludendo completamente il lume dell’arteria fino a determinare una riduzione o un’interruzione, ovvero un’ischemia, del flusso ematico e dell’apporto di ossigeno e nutrienti agli arti inferiori”.

L’intervento dello specialista vascolare è finalizzato a riaprire, quando possibile, i vasi ristretti con metodiche endovascolari tramite procedura senza taglio chirurgico vero e proprio, o a ripulire le arterie dalle placche, asportandole fisicamente mediante un’incisione chirurgica a livello dell’inguine. Soluzione, quest’ultima, adottata soprattutto nei casi di placche addensatesi nel lume dell’arteria femorale comune e in situazioni in cui, per caratteristiche morfologiche, anatomiche o calcificazioni arteriose estese, il procedimento percutaneo è precluso.
La metodica endovascolare con procedura percutanea per la disostruzione o la riapertura dei vasi sanguigni compromessi dalla malattia, si esegue introducendo cateteri, palloncini e stent (medicati e non) sfruttando l’accesso naturale offerto dall’arteria femorale. Palloncini e stent che una volta in posizione vengono gonfiati o fatti espandere in maniera tale da schiacciare la placca verso la parete dell’arteria, ripristinare un’adeguata circolazione sanguigna e riossigenare l’arto sofferente.

“Nel paziente con piede diabetico – prosegue la Dottoressa Principato - diagnostichiamo in netta percentuale l’arteriopatia poplitea e sottopoplitea (all’altezza del ginocchio e sotto il ginocchio). L’arteria poplitea e le arterie tibiali sono le arterie responsabili del rifornimento di sangue e ossigeno alla pianta del piede. Ed è proprio, e fortunatamente, l’affinamento dei materiali e dei protocolli endovascolari a permetterci oggi di raggiungere i distretti arteriosi più piccoli e lontani, tra cui anche le arterie plantari.

Tornando un attimo all’accesso femorale per cateteri, palloncini e stent qualora la lesione risultasse molto alta anatomicamente, ad esempio a livello della femorale superficiale, non consentendo l’introduzione della strumentazione endovascolare dallo stesso lato (sinistro o destro che sia) dell’area inguinale, il chirurgo arriverà alla placca aterosclerotica partendo dalla parte opposta, invertendo in modo speculare, a seconda della necessità riscontrata e delle opzioni percorribili, l’approccio percutaneo e applicando la tecnica detta crossover.

Negli individui in cui siano state accertate occlusioni molto lunghe delle arterie femorali superficiali, s’interviene invece costruendo by-pass sopragenicolari o sottogenicolari (sopra e sotto il ginocchio) e by-pass distali per il salvataggio d’arto. Nei by-pass sopragenicolari ci viene in aiuto la protesica in Gore-Tex per una pervietà del lume arterioso a lunga durata. Mentre in quelli sottogenicolari si utilizzano segmenti di vena Safena”.

Nel trattamento chirurgico del paziente con piede diabetico non si deve però concentrare l’attenzione solo sulle lesioni del piede. Il profilo clinico del paziente diabetico può essere estremamente complesso. Spesso associa altre patologie e la valutazione dello specialista deve riguardare la totalità del soggetto sottoposto a procedura.

“L’opzione chirurgica e l’opzione endovascolare - chiarisce la Dottoressa Principato - possono camminare di pari passo. Bisturi nelle occlusioni arteriose della parte alta della coscia e cateteri, palloncini e stent per la porzione più bassa. Ciò per sopperire ai by-pass distali che richiedono lunghi periodi di anestesia, meno tollerati dal paziente diabetico, esponendo dunque la persona a minor rischio di complicanze post-operatorie. Completato il by-pass femoro-popliteo, i cateteri endovascolari utili a riaprire i vasi della gamba vengono inseriti dalla porta della stessa arteria poplitea. Metodiche combinate il cui risultato è aumentare il flusso di sangue all’arto malato e favorire, nelle condizioni di processi infettivi già in corso, l’azione curativa della terapia farmacologica antibiotica sulla lesione ulcerativa”.

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